[大学名称]自主招生报名表

一、个人基本信息

姓名	[你的姓名]	性别	[你的性别]	民族	[你的民族]
出生日期	[出生年月日]	政治面貌	[具体政治面貌]	身份证号	[18 位身份证号码]
联系电话	[手机号码]	电子邮箱	[邮箱地址]	家庭住址	[详细家庭地址]
邮政编码	[当地邮编]	户籍所在地	[具体地址]	现就读学校	[学校全称]
所在班级	[具体班级]	学籍号	[学籍号码]	报考类别	[理科/文科/综合等，按实际填写]

二、学习成绩情况

高中各学期成绩

学期	语文	数学	英语	物理（如有）	化学（如有）	生物（如有）	政治（如有）	历史（如有）	地理（如有）	总分	班级排名	年级排名
高一上	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[总分]	[排名]	[排名]
高一下	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[总分]	[排名]	[排名]
高二上	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[总分]	[排名]	[排名]
高二下	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[总分]	[排名]	[排名]
高三上	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[总分]	[排名]	[排名]

高考模拟考试成绩（如有）

考试名称	语文	数学	英语	物理（如有）	化学（如有）	生物（如有）	政治（如有）	历史（如有）	地理（如有）	总分	班级排名	年级排名
[模拟考 1 名称]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[总分]	[排名]	[排名]
[模拟考 2 名称]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[成绩]	[总分]	[排名]	[排名]

三、学科竞赛获奖情况

竞赛名称	获奖级别	获奖时间	颁奖机构
[竞赛 1 具体名称]	[国家级/省级/市级等]	[获奖日期]	[颁发奖项的机构名称]
[竞赛 2 具体名称]	[国家级/省级/市级等]	[获奖日期]	[颁发奖项的机构名称]
……	……	……	……

四、科技创新成果

项目名称	项目描述	完成时间	所获成果（如专利、发表论文等）
[项目 1 名称]	[简要描述项目研究内容、目的及创新点]	[完成日期]	[获得的专利号、论文发表刊物等信息]
[项目 2 名称]	[简要描述项目研究内容、目的及创新点]	[完成日期]	[获得的专利号、论文发表刊物等信息]
……	……	……	……

五、社会实践活动

活动名称	活动时间	活动组织单位	担任角色	活动收获与体会
[活动 1 名称]	[开始日期 - 结束日期]	[组织单位名称]	[如组长、志愿者等]	[简要描述在活动中的成长和感悟]
[活动 2 名称]	[开始日期 - 结束日期]	[组织单位名称]	[如组长、志愿者等]	[简要描述在活动中的成长和感悟]
……	……	……	……	……

六、个人陈述

[阐述自己的学习成长经历、兴趣爱好、对所报考专业的理解和向往，以及自己的优势和特长，说明为什么希望通过自主招生进入该校学习等内容，字数一般在 800 - 1500 字左右]

七、推荐人信息（如有）

推荐老师

姓名	性别	所在学校	职务	联系电话	电子邮箱
[老师姓名]	[老师性别]	[学校全称]	[具体职务，如班主任、学科老师]	[电话号码]	[邮箱地址]

推荐信内容（可另附页）

[推荐老师对学生的评价，包括学生的学习能力、品德修养、创新思维等方面，以及推荐理由]

八、考生承诺

本人承诺以上填写的所有信息真实、准确、完整。如有弄虚作假或隐瞒实情等情况，愿意承担相应责任，并接受学校取消自主招生资格等处理。

考生签名：[你的签名]

日期：[申请日期]

请注意，不同学校的自主招生报名表格式和内容要求可能有所差异，在实际填写时，务必按照报考学校发布的具体要求进行调整和完善。